一、合同编号：GS-KCHT-2025-732036
二、合同名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GS-KJXY-************0001
四、项目名称：印刷服务
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
供应商(乙方)：泾川新博航图文广告部（个体工商户）
******街道泾灵路凤凰城商住小区3号楼102商铺
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 35岁及以上人群登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 2 | 高血压高危人群筛查登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 3 | 糖耐量受损登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 4 | 糖尿病高危人群筛查登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 5 | 糖尿病随访记录 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 6 | 高血压随访记录 | 6,000(张) | 0.75 | 4500.00 |
| 7 | 国家基本公共卫生服务规范 | 500(张) | 0.75 | 375.00 |
| 8 | 疫苗和注射器出入库登记册 | 800(张) | 0.95 | 760.00 |
| 9 | 家庭医生履约服务单 | 12,000(张) | 0.75 | 9000.00 |
| 10 | 家庭医生签约协议 | 1,000(张) | 1.90 | 1900.00 |
| 11 | 家庭医生签约封面 | 1,000(张) | 9.50 | 9500.00 |
| 12 | 严重精神障碍患者随访表 | 1,000(张) | 0.75 | 750.00 |
| 13 | 慢阻肺筛查问卷 | 5,000(张) | 0.75 | 3750.00 |
| 14 | 结核病筛查问卷 | 5,000(张) | 0.75 | 3750.00 |
| 15 | 健康教育处方 | 10,000(张) | 1.70 | 17000.00 |
| 16 | 健康教育宣传折页 | 6,000(张) | 1.70 | 10200.00 |
| 17 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表 | 1,000(张) | 0.75 | 750.00 |
| 18 | 女童生长发育监测图 | 250(张) | 4.80 | 1200.00 |
| 19 | 母子健康手册 | 2,500(张) | 1.90 | 4750.00 |
合同金额： 76060.00元，大写(人民币)：柒万陆仟零陆拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 35岁及以上人群登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 2 | 高血压高危人群筛查登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 3 | 糖耐量受损登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 4 | 糖尿病高危人群筛查登记册 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 5 | 糖尿病随访记录 | 2,100(张) | 0.75 | 1575.00 |
| 6 | 高血压随访记录 | 6,000(张) | 0.75 | 4500.00 |
| 7 | 国家基本公共卫生服务规范 | 500(张) | 0.75 | 375.00 |
| 8 | 疫苗和注射器出入库登记册 | 800(张) | 0.95 | 760.00 |
| 9 | 家庭医生履约服务单 | 12,000(张) | 0.75 | 9000.00 |
| 10 | 家庭医生签约协议 | 1,000(张) | 1.90 | 1900.00 |
| 11 | 家庭医生签约封面 | 1,000(张) | 9.50 | 9500.00 |
| 12 | 严重精神障碍患者随访表 | 1,000(张) | 0.75 | 750.00 |
| 13 | 慢阻肺筛查问卷 | 5,000(张) | 0.75 | 3750.00 |
| 14 | 结核病筛查问卷 | 5,000(张) | 0.75 | 3750.00 |
| 15 | 健康教育处方 | 10,000(张) | 1.70 | 17000.00 |
| 16 | 健康教育宣传折页 | 6,000(张) | 1.70 | 10200.00 |
| 17 | 0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表 | 1,000(张) | 0.75 | 750.00 |
| 18 | 女童生长发育监测图 | 250(张) | 4.80 | 1200.00 |
| 19 | 母子健康手册 | 2,500(张) | 1.90 | 4750.00 |
合计金额： 76060.00元，大写(人民币)：柒万陆仟零陆拾元整
八、验收日期：2025年10月07日
九、验收组成员：叶军、刘海霞、王浩斌、武红蕊、赵玲娟
十、验收意见：验收合格，同意使用
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年10月11日
